Zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska

oraz o wysokości należnych opłat¹⁾

rok²⁾:

Podmiot korzystający ze środowiska

Nazwa:

Adres:

REGON:

Telefon/faks:

Adres e-mail:

Lp.

Rodzaj korzystania ze środowiska

Kod

Wysokość opłaty

tabeli ³⁾

[zł]

1

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

1.1

Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza

A

1.2

Przeładunek benzyn silnikowych

B

1.3

Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem

kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane

C

1.4

Silniki spalinowe

D

1.5

Chów lub hodowla drobiu

E

I

Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem⁴⁾

2

Pobór wód

2.1

Woda podziemna

A

2.2

Woda powierzchniowa śródlądowa

B

2.3

Morskie wody wewnętrzne

C

II

Wysokość opłaty za pobór wód ogółem ⁴⁾

3

Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi

3.1.1

Ścieki o kodzie a ⁵⁾

A

3.1.2

Ścieki o kodzie b ⁵⁾

A

3.1.3

Ścieki o kodzie c ⁵⁾

A

3.1.4

Ścieki o kodzie d ⁵⁾

A

3.1.5

Ścieki rolniczo wykorzystane

A

3.1.6

Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli
ryb łososiowatych

A

3.2

Wody chłodnicze

B

3.3

Wody opadowe lub roztopowe pochodzące z powierzchni
zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujęte w otwarte lub
zamknięte systemy kanalizacyjne z wyjątkiem kanalizacji
ogólnospławnej

C

3.4

Wody zasolone

D

3.5

Wody wykorzystane, odprowadzane z obiektów chowu lub hodowli
ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych

E

III

Wysokość opłaty za wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi ogółem⁴⁾

4

Składowanie odpadów

4.1

Odpady składowane selektywnie

A

4.2

Odpady składowane nieselektywnie

A

IV

Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem⁴⁾

Suma opłat ogółem ⁶⁾ [zł]

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach
nr 2−5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z 27 lutego 2014 r. w sprawie wykazów zawierających
informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz.U. poz. 274).

²⁾ Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

³⁾ Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 2−5 do rozporządzenia Ministra Środowiska z 27 lutego
2014 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz
o wysokości należnych opłat; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze
środowiska wypełnił.

⁴⁾ Zaokrągla się do pełnych złotych w ten sposób, że końcówkę kwoty mniejszą niż 50 groszy pomija się,
a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.

⁵⁾ Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:

a ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych,
ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,

b ścieki komunalne inne niż ścieki bytowe wprowadzane urządzeniami służącymi do realizacji zadań
własnych gminy w zakresie kanalizacji i oczyszczania ścieków komunalnych,

c ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w kodzie b,

d ścieki inne niż oznaczone kodami a−c.

⁶⁾ Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska, określonych w wierszach I, II, III i IV; nie
wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna wysokość nie
przekracza 800 zł.

Pouczenie:

   Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.).

(data)

(podpis osoby wypełniającej)

(podpis osoby upoważnionej

do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)